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Medicina del dolore: nobile sconosciuta.

Nel mare sempre più sconfinato – e talvolta incontrollato – dell’informazione ci si imbatte, sempre più frequentemente, in errori che, agli occhi di uno specialista, assumono le dimensioni di un iceberg immerso in una piscina: troppo spesso infatti la velocità e la deperibilità delle informazioni fornite sono inversamente proporzionali alla loro qualità. Recentemente si è fatto, ad esempio, un gran parlare di “terapia del dolore”, soprattutto in riferimento a recenti fatti di cronaca che poco hanno a che vedere con questa specialità della medicina.

 

Risultato:

“Terapia del dolore = Eutanasia”.

Niente di più falso.

Premesso questo e considerato che ogni attività giornalistica è sempre soggettiva, perché guidata ed indirizzata dalla sensibilità, dalle esperienze e dai convincimenti personali dell’autore, chi vi scrive non ha l’assurda pretesa di essere moralizzatore o castigatore di ben più illustri e competenti colleghi ma intende, con il presente articolo, minimizzare la propria area d’intervento ad una semplice e costruttiva autocritica verso quella che ritiene una delle missioni più difficili ed esaltanti in favore del cittadino: l’informazione corretta.

Come possiamo allora informare correttamente sulla “Medicina del dolore”? Chiedendo lumi a chi questa disciplina la vive in prima persona, perciò…

grazie al Prof. Roberto Arcioni, Responsabile dell’Unità Operativa Semplice di Terapia del dolore dell’Ospedale S.Andrea di Roma, che ci ha gentilmente concesso un’intervista sull’argomento.

Innanzi tutto, Professore, cos’è la terapia del dolore e qual è – attualmente – la situazione in Italia?

“Terapia del dolore” è un termine che non spiega qual è il lavoro che viene svolto nei centri per il dolore, perché prima di dare la “terapia” si fa la diagnosi: sarebbe meglio parlare di “Medicina del dolore”, in cui si fa prima diagnosi e poi terapia.

La terapia del dolore si occupa del dolore cronico, sia oncologico che di altro genere.

Quello che normalmente la gente non sa, come anche molti colleghi, è che la terapia del dolore oggi (nei centri più avanzati) non si limita soltanto alla prescrizione farmacologia, ma ha procedure interventistiche: negli Stati Uniti infatti la terapia del dolore viene ormai considerata come “Interventional Pain Management”, cioè come una terapia interventistica contro il dolore.

La regione Emilia Romagna in questo è all’avanguardia: ha fatto notevoli sforzi in questa direzione, tanto da pubblicare qualche anno fa su un BUR (Bollettino Regionale) i requisiti di edilizia che le strutture dedicate allo scopo dovrebbero avere, come anche quelli relativi al personale, alle procedure standard da adottare, all’assistenza ed alle ore minime di servizio che un Centro dovrebbe garantire.

Nel resto d’Italia non ci si è adeguati, nonostante poi ci sia la legge nr.38 del 2010, unica al mondo, che garantisce l’accesso alla terapia del dolore “a tutti i cittadini”.

In realtà questo è impossibile, nonostante noi qui ci riteniamo fortunati perché questa amministrazione (ndr: quella del S.Andrea) è stata sempre sensibile a quest’argomento: questa Unità è dotata infatti di una sala operatoria propria, di un ambulatorio e di due letti degenza.

Rientriamo infatti, sia per le capacità di ricettività infrastrutturale che per le ore di assistenza erogate ai pazienti, nei parametri che la Gazzetta Ufficiale (se ci rifacciamo ai requisiti espressi dall’Emilia Romagna) stabilisce per gli “HUB”.

Scusi se la interrompo: cosa intende per HUB?

Con la Legge 38/2010 le Regioni devono individuare dei centri di riferimento, gli HUB appunto (che sono al centro), ed ai quali fanno riferimento – come in un sistema a stella – gli “Spoke”.

Questo sistema è valido per la terapia del dolore, per la chirurgia plastica e per molte altre specialità mediche.

La legge è all’avanguardia e ce la invidiano molti Stati, sia europei che extraeuropei, però, come spesso accade, è inapplicata: i Centri per la Terapia del dolore spesso sono gestiti “a mezzo servizio” da anestesisti, che hanno – come impegno principale – quello di mandare avanti delle sale operatorie.

Non si può pero fornire questo servizio senza una logistica ambulatoriale, personale infermieristico ed una sala operatoria dedicata: a tutt’oggi non mi risulta, ad esempio, che nel Lazio ci siano dei Centri di terapia del dolore con posti letto dedicati.

Noi abbiamo molta difficoltà nel ricoverare i nostri pazienti: dobbiamo chiedere il favore ad altri reparti. L’Amministrazione dell’Ospedale sta cercando di ovviare a questo problema, facendo partire la “one day surgery”, con un Reparto centralizzato a cui tutti possono accedere con maggiore facilità.

È stato calcolato infatti che il numero di pazienti che emigra in altre regioni è molto più basso laddove viene fornito il servizio “one day surgery”: nel Veneto, per esempio, dove il 50% dei posti letto è dedicato alla “day surgery” ed alla “one day surgery”, i pazienti che emigrano verso altre regioni, per avere una risposta ai loro problemi di salute, sono meno del 2%.

Un altro problema molto presente nella terapia del dolore è quello dei rimborsi.

Ultimamente c’è una forte richiesta per il trattamento con radiofrequenza.

Un ago da radiofrequenza costa 350 euro. Il rimborso che la Regione Lazio dà è di 160 euro e qui…c’è un’incongruenza: il rimborso per le aziende non è adeguato.

Se un paziente va in un ospedale privato alcune terapie non le forniscono perché sono a “remissione”: il problema della terapia del dolore è che nessuno ha rivisto questi DRG (ndr: Diagnosis-related groups: sistema che permette di classificare i pazienti dimessi da un ospedale, il corrispondente assorbimento di risorse ed il conseguente rimborso spettante).

Stessa cosa per lo stimolatore che noi stiamo mettendo per il trattamento della cefalea cronica: ce ne sono alcuni che costano 6.000 euro e altri che ne costano 25.000 euro. La Regione Lazio rimborsa 7.000 euro: si rientra a malapena delle spese per lo stimolatore più economico, che spesso non ha quelle caratteristiche tecniche che sono, invece, indispensabili. Per avere inoltre diritto ai 7.000 euro il paziente deve essere ricoverato “forzatamente” per due notti, perché altrimenti non scatta quel DRG ed il rimborso è inferiore.

Senza contare poi la “spending review” del ministro Bondi: è stata fatta una lista secondo la quale un “pacemaker” deve costare 100 euro. Qual è il risultato? Che la spending review fatta da Bondi incentiva il mercato cinese: è stata fatta apposta per incrementare il mercato cinese, perché quando un pace maker deve costare 100 euro vuol dire che lo devi andare a comprare in Cina; per carità sarà pure meglio ma, comunque sia, non si incentiva la produzione europea o italiana, quantomeno.

Poi anche tra i colleghi c’è un grosso fermento ma molto spesso questo è un servizio che viene effettuato in attività straordinaria: non ci sono dei servizi dedicati. Dovrebbero esserci, ad esempio, dei servizi scissi dall’anestesia, perché è chiaro che sarà sempre privilegiata l’attività in sala operatoria rispetto a quella presso un ambulatorio del dolore.

Il problema è che questo è un servizio atipico, che non si può programmare. Non si lavora per appuntamento: quando un paziente chiama è perché prova dolore ed il problema deve essere risolto subito…oggi o – magari – ieri.

È una missione: diciamolo pure. È la verità!

È una missione! Noi lo facciamo anche perché c’è un grosso interesse scientifico, perché ci occupiamo di casi sensibili e cerchiamo sempre di trovare cose che possano portare ad una pubblicazione, ad uno studio.

A chi è rivolta la terapia del dolore?

La terapia del dolore è rivolta a tutti coloro che soffrono di dolore cronico. La differenza tra dolore acuto e dolore cronico è sostanziale: il dolore acuto è un sintomo, il dolore cronico è una patologia; è rivolta perciò a tutti coloro che hanno un dolore cronico, che ha delle ripercussioni non solo sulla psiche dell’individuo ma anche sulla società, perché il paziente con il mal di schiena (che non è in grado di poter lavorare) comporta anche dei costi di mancata produzione: è un discorso di costi-benefici diretti, dovuti al costo della prestazione sanitaria, ed indiretti, dovuti all’inabilità al lavoro ed ai rapporti sociali.

Quindi non si occupa soltanto di malati terminali?

No.

Le ho rivolto questa domanda perché, molto spesso, la gente comune identifica la terapia del dolore con la terapia delle cure palliative che serve per…

La legge 38/2010 infatti è indirizzata sia alla terapia del dolore che alle cure palliative, ma…sono due cose diverse: il paziente terminale è il paziente con dolore cronico. Questo modo di pensare, che appartiene anche ad alcuni colleghi, fa si che l’uso di farmaci oppiacei spesso sia ridotto, proprio perché si pensa che l’oppiaceo sia un farmaco da destinare solo a pazienti terminali o a pazienti che hanno bisogno della terapia palliativa. In realtà non è così, perché l’oppiaceo è una molecola simile a sostanze endogene – che il nostro organismo produce – ed è perciò migliore, negli effetti collaterali, di un normale antinfiammatorio, che è “da banco”. Nei miei interventi proietto sempre una diapositiva, con le cause di morte negli Stati Uniti di qualche anno fa, dove le morti per emorragia gastro-intestinale erano al 4° posto: questo perché in America – per questioni economiche – quando si prescrive un fans non gli viene affiancato un protettore gastrico.

C’è anche un’altra interpretazione secondo la quale la terapia del dolore si applicherebbe a chi è in coma…

No, per definizione chi è in coma non ha bisogno dell’antidolorifico, no?!

Certamente. Ma per i più…il passo è breve poi per arrivare all’accanimento terapeutico ed all’eutanasia

Ma l’accanimento terapeutico e l’eutanasia non hanno nulla a che vedere con la terapia del dolore: sono cose diverse. Può accadere perché chi si occupa di queste cose è sempre l’anestesista, che si occupa della terapia del dolore, delle cure palliative, della rianimazione…ma anche perché l’anestesista è visto come lo specialista della morfina.

È così. Questo perché gli oppiacei sono i farmaci che usiamo di più: in sala operatoria se ne fa un largo uso, anche se oggi – per uso non cronico – sembrerebbe che (in anestesia) quanto più si usano gli oppiacei tanto più grave è il dolore post-operatorio.

Quindi è anche controproducente in alcuni casi?

Beh…ci sono dei meccanismi di iperalgesia indotta dall’oppiaceo che sono attualmente oggetto di studio: si sta rivalutando molto l’anestesia loco-regionale in vece di quella generale, dove si fa un grosso uso di oppiaceo.

Però…tornando all’argomento…si: la terapia del dolore è una cosa, le cure palliative sono un’altra cosa (totalmente diversa) e…l’eutanasia è ancora un’altra cosa. Se però per eutanasia si intende accompagnare diciamo…“all’exitus” un paziente che soffre di dolore, allora quello è terapia del dolore. Ma smettere di vivere, mediante una iniezione fatale, no.

L’altra sera ho visto, per esempio, il film “Salvate il Soldato Ryan”: nel film c’era uno in fin di vita ed un altro che ha detto “fagli la morfina!”. Così sembra che a dargli la morte sia stata la morfina, ma…non è così: il messaggio che arriva è quello ed è sbagliato.

Qual è allora Professore la differenza tra la terapia del dolore e l’accanimento terapeutico?

Che cosa intende lei per accanimento terapeutico? Perché tutto ciò che allevia il dolore del paziente terminale non è accanimento, anche se – come è stato dimostrato – la terapia del dolore allunga i tempi di sopravvivenza del paziente terminale. Questo però non significa che non bisogna fare terapia del dolore perché altrimenti il paziente terminale vive più a lungo: la terapia del dolore viene fatta per permettere di vivere senza dolore, anche quel poco tempo che rimane.

L’accanimento è simile a ciò che è successo nel caso “Englaro”: alimentare una persona in coma…quello si che è accanimento, ma non ha niente a che fare con il dolore.

Scambiare la terapia del dolore con l’accanimento è confondere l’opinione pubblica. Anche un paziente che non ha nessuna chance di vita ha diritto alla terapia del dolore: tutti hanno diritto alla terapia del dolore. Accanimento terapeutico è sottoporre un paziente terminale ad un intervento chirurgico che non serve a nulla: ci sono stati pazienti con metastasi vertebrali sottoposti a una stabilizzazione della colonna; in questo caso i pazienti non erano in grado di alzarsi prima e non lo saranno neanche dopo, però…hanno subito un intervento chirurgico. Questo è accanimento terapeutico: non ha nulla a che vedere con la terapia del dolore. Tutto ciò che è indirizzato alla terapia del dolore non è accanimento terapeutico. L’accanimento terapeutico si identifica in una terapia inutile. Allungare la sopravvivenza di un paziente in coma poi è tutto un altro capitolo.

In un paziente comatoso con la sindrome “locked-in” potrebbe – ad esempio – identificarsi la possibilità di una terapia del dolore?

No. Il paziente non ha dolore. Molto spesso si pensa di fare la morfina, così il paziente decede per overdose da morfina. Ma quella non è terapia del dolore: è omicidio.

È vero che, in molti casi, il paziente affetto da “locked-in” è comunque capace di intendere, vedere, sentire…

Certo che lo è.

E quindi viene demandata ai parenti la responsabilità di decidere della sua vita?

No. Il paziente “locked-in” (e noi ne abbiamo visti tanti di questi pazienti), che sono in grado di intendere e di volere, hanno un loro codice: sbattendo gli occhi dicono “si” oppure “no”. Si fanno capire. Se quel paziente poi, parliamo ad esempio del caso di Welby, decide di non volere più le cure, è lui a decidere di voler morire, di non voler più stare in quella situazione.

Allora dire “accompagnami…nella morte”, non con la terapia del dolore ma con “l’induzione di un’ipnosi”, cioè con l’anestesia (che è quello che fanno ai condannati a morte) che cosa succede? Che la terapia del dolore si basa su farmaci antidolorifici e l’antidolorifico (l’oppiaceo) dato a forti dosi ad un paziente che è già in gravi condizioni…ti fa smettere di respirare: non respira più e muore.

Ma quello non è un bel modo di morire. No?!

Negli Stati Uniti l’iniezione letale che si usa per la pena di morte possiamo dire che è un’eutanasia, perché si fa un’induzione all’anestesia: cioè quando si induce il paziente con un ipnotico, vuoi che sia un barbiturico o un altro ipnotico, si determina una depressione del cervello. Pertanto quel cervello smette di funzionare e quel paziente smette, conseguentemente, anche di respirare. Se quel paziente non viene assistito, con una ventilazione, muore perché non è più in grado di respirare ed è in coma provocato.

Nel caso del paziente affetto da “locked-in”…praticargli l’eutanasia significa indurgli un’ipnosi profonda, un coma farmacologico…in modo tale che il paziente non respiri più e …muoia: il cuore si ferma per anossia. Ma come vede in questo caso l’oppiaceo, cioè l’analgesico, non serve a nulla: è tutta un’altra cosa.

Alcuni pazienti affetti da “locked-in” però non sono in grado di comunicare. Come si fa in questi casi? La scelta è sempre dei parenti?

Certo: rimane ai parenti, ma non sono loro a scegliere. Nel caso Englaro i parenti hanno detto che la ragazza ha manifestato, durante la sua vita, il desiderio di non voler vivere in quel modo: hanno riportato e testimoniato la volontà della paziente. In questi casi, quando si è certi, secondo me va rispettata la volontà dell’individuo: con questo non voglio dire che sia giusto così, ma che ognuno la vede in modo diverso e che ogni desiderio è degno di rispetto.

Non si sente neanche il dolore e quindi…

Non c’è dolore: non ci si accorge di nulla.

È sempre una scelta molto personale: potrebbe anche esserci, prima o poi, qualcuno che dice “io voglio comunque vivere”.

Certo! Va rispettato. Però sono due cose completamente diverse: la terapia del dolore e l’eutanasia non hanno nulla in comune, assolutamente nulla.

Probabilmente in molti casi l’eutanasia può esser fatta a casa, dal paziente stesso, con i farmaci che ha: se il paziente è…oncologico, sicuramente avrà…il medico gli avrà prescritto degli oppiacei ed è l’unico farmaco che ha a disposizione per poter indursi l’eutanasia. Ma…non è quello il farmaco migliore per indurre…per accompagnare il paziente alla morte.

Un’ultima domanda, Professore: “Qual è la formazione del medico del dolore?”

Non c’è una formazione in Italia. Italia si occupano del dolore gli anestesisti ed i neurologi: c’è poi una “battaglia” tra anestesisti e neurologi, in merito alle cefalee. Con il precedente governo si è stabilito che le Unità Operative della terapia del dolore devono essere rette da uno specialista in anestesia e rianimazione. Ci poi sono delle certificazioni – valide a livello mondiale – che vengono rilasciate da alcune associazioni, a seguito del superamento di un test relativo alla terapia del dolore di tipo interventistico: si fanno dei test scritti, e c’è una prova sul cadavere (negli Stati Uniti ed, in Europa, a Budapest). In Italia non c’è…

Quindi le Università italiane non hanno ancora neanche delineato questa figura.

In Europa non c’è. Negli Stati Uniti c’è una nuova specializzazione che è l’Interventional Pain Management, ma anche questa non è completa: l’anestesista ha infatti una formazione specifica sull’uso degli oppiacei, ha un’ottima manualità specifica per l’uso dell’ago e di tutte quelle manovre interventistiche “mini-invasive”,  ma non ha la manualità necessaria per le manovre chirurgiche. Servirebbe perciò una scuola che permetta di acquisire competenze: chirurgiche, anestesiologiche e radiologiche. Chi fa terapia del dolore, infatti, deve conoscere bene “l’imaging”, deve cioè: saper leggere bene una risonanza magnetica; saper usare l’ecografo; conoscere le immagini fluoroscopiche, perché spesso le procedure sono guidate dalla fluoroscopia (bisogna saper riconoscere quello che si vede e bisogna sapere indicare al tecnico come mettere il fluoroscopio, per poter indirizzare correttamente l’ago).

In conclusione...terapia del dolore ed eutanasia sono due cose completamente diverse: non hanno niente in comune.

Grazie Professore.

 

Ecco: finalmente possiamo dire di avere le idee chiare! O no?!


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