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Ferrara Intervento chirurgico di successo su una neonata al S.Anna

UNA EQUIPE DEL S. ANNA ESEGUE INTERVENTO DI RIMOZIONE DI UN NEVO MELANOCITICO GIGANTE SU NEONATA 

Per questo successo si ringrazia il dott. Andrea Franchella, Direttore dell’Unità Operativa di Chirurgia Pediatrica dell’Azienda Ospedaliero - Universitaria di Ferrara; il prof. Carlo Riberti, Direttore dell’Unità Operativa di Chirurgia Plastica la dott.ssa Ilaria Pezzini, dell’U.O. di Chirurgia Plastica;  la dott.ssa Maria Luisa Conighi, dell’U.O. di Chirurgia Pediatrica;Antonella Pesci, coordinatrice infermieristica dell’U.O. di Chirurgia Pediatrica e  Anna Moretti, coordinatrice infermieristica del gruppo operatorio Urologia/Neurochirurgia/Chirurgia Pediatrica.
 

COSA SONO I NEVI MELANOCITICI GIGANTI 

I nevi sono lesioni pigmentate cutanee che comunemente si possono vedere sulla pelle di tutti noi. Talvolta queste lesioni sono presenti alla nascita o compaiono nelle prime settimane di vita, questo accade in circa 1 bambino ogni 100. I nevi congeniti possono avere dimensioni diverse ed un bambino ogni 20.000 presenta un nevo congenito gigante, ossia una lesione destinata a raggiungere i 20cm di diametro.

Questa condizione merita ovviamente una valutazione da parte del medico, non solo per l’importante impatto estetico che ha, ma soprattutto per il rischio che dal nevo possa svilupparsi una neoplasia: dai melanociti (le cellule pigmentate che compongono il nevo) può originare infatti un melanoma maligno. Il rischio che questo accada è circa 14 volte maggiore di quello della popolazione in generale (raggiunge l’8.5% ) ed è maggiore nei primi anni di vita (il 50% dei melanomi maligni si sviluppa in bambini entro i 5 anni di età, il 70% entro i 13 anni di età).

E’ quindi fondamentale intervenire precocemente eliminando quante più cellule melanocitiche possibili per ridurre il rischio neoplastico. In realtà questo rischio non si può mai eliminare del tutto, perché nei bambini che presentano queste lesioni i melanociti non si trovano solo a livello del nevo gigante, ma anche a livello di altre piccole lesioni che possono essere presenti in altre zone del corpo (i nevi “satelliti”) o da melanociti che possono depositarsi a livello del sistema nervoso centrale. Intervenire quanto prima possibile però, asportando il maggior numero di cellule neviche dalla lesione maggiore, migliora comunque in maniera significativa la prognosi.

Ma cosa significa esattamente “intervenire quanto prima possibile”? Ebbene, è stato dimostrato che nei neonati è possibile distinguere due componenti del nevo congenito gigante: quella più superficiale è più vascolarizzata e contiene melanociti più pigmentati ed a più alto indice proliferativo (caratteristiche che possono costituire il substrato della trasformazione maligna). L’ablazione precoce di questa componente elimina non solo la maggior parte dei melanociti, ma rimuove soprattutto quelli a più alto rischio di trasformazione maligna, riducendo quindi le possibilità di sviluppare melanoma maligno. E’ entro le due settimane di vita che questi due strati sono più facilmente distinguibili, quindi è entro questa età che si deve cercare di intervenire. Il permanere comunque di melanociti a livello di derma profondo e del sottocute rende però necessario il monitoraggio del bambino a lungo termine.

Il problema principale che si trova davanti il chirurgo è che asportare il nevo significa nella pratica portare via una grande percentuale di cute in un bambino molto piccolo, questo equivale a lasciare senza “protezione” una parte del corpo: attraverso tale superficie vi può essere un’importante perdita di liquidi o di sangue o vi può essere l’ingresso di germi che possono causare gravi infezioni. Per tali ragioni il trattamento dei nevi congeniti giganti è da sempre un argomento chirurgico delicato che vede l’intervento ago della bilancia fra la riduzione del rischio neoplastico e le gravi complicanze che si possono avere.

Sono state negli anni descritte diverse tecniche di intervento: alcune prevedono l’asportazione del nevo gigante per via chirurgica vera e propria, altre metodiche si avvalgono di tecnologie diverse e consistono in un’abrasione degli strati più superficiali della lesione (curretage, dermoabrasione, peeling chimico, laser). L’approccio chirurgico tradizionale se da un lato può essere più aggressivo e quindi più risolutivo, non sempre permette di asportare tutta la lesione nel corso di un unico intervento perché il difetto lasciato può essere troppo grande da essere richiuso, per questo si può decidere di intervenire in tempi successivi o di avvalersi di presidi quali gli espansori cutanei. Le metodiche alternative permettono invece di intervenire sulle lesioni più grandi cercando di asportare in maniera meno aggressiva il maggior numero possibile di cellule melanocitarie, avendo poi comunque la possibilità di eliminare chirurgicamente, con incisioni minori, eventuali residui del nevo in un secondo momento. 

L’INTERVENTO 

E’ questa la scelta che è stata fatta dalla nostra equipe di chirurgi pediatrici e plastici nel caso di una bambina nata con un nevo gigante che si estendeva lungo tutto il dorso, dalla nuca ai glutei, per una lunghezza di quasi 30cm, spingendosi poi anteriormente fino al torace. A 12 giorni di vita la piccola è stata sottoposta, in anestesia generale, ad un trattamento di dermoabrasione della lesione. La peculiarità della procedura è consistita nell’utilizzo di uno strumento, abitualmente usato nel paziente adulto nell’ambito chirurgico plastico per la revisione di ustioni o cicatrici, che si avvale di un getto di soluzione idrosalina sterile ad alta pressione, direzionato tangenzialmente alla cute, che provoca una dermoabrasione rapida ed omogenea degli stati più superficiali della stessa. La metodica è quindi poco aggressiva, questo ci ha permesso di trattare l’intera superficie del nevo, per quanto vasta fosse, perché non vi è stato un significativo sanguinamento. Ottimo è stato anche il decorso postoperatorio, nel corso del quale la piccola non è andata incontro a significative perdite di liquidi o alcun problema di tipo infettivo, non avendo quindi avuto necessità di ricovero nel reparto di terapia intensiva neonatale. Dopo essere intervenuti in un’epoca così precoce rimuovendo la gran parte della lesione, dato l’ottimo decorso, a 25 giorni di vita si è deciso di ripetere la procedura per un perfezionamento di alcune aree in cui erano ancora apprezzabili cellule neviche.

E’ trascorso ormai più di un anno dal quel primo intervento e la bambina continua ad essere sorvegliata periodicamente, come succederà nel corso dei prossimi anni. Il risultato continua ad essere soddisfacente da un punto di vista estetico: lo strumento ha permesso di asportare la porzione superficiale del derma in maniera uniforme, permettendo quindi una riepitelizzazione omogenea di cute morbida, non si sono sviluppati cheloidi. Il programma futuro potrà prevedere  ritocchi estetici per i quali attenderemo comunque l’età pre-puberale. Nel frattempo continuiamo a monitorare eventuali piccoli nevi che si possono formare dalla proliferazione di melanociti che erano rimasti negli strati più profondi del derma, e nel caso in cui sia ritenuto necessario queste nuove lesioni possono essere asportate chirurgicamente con piccole incisioni come avviene per ogni bambino che giunge a qualsiasi età alla nostra osservazione con nevi per cui è indicata l’asportazione.

Questa esperienza, che ha visto una stretta collaborazione fra due specialità chirurgiche, pediatrica e plastica, ha permesso di trovare una nuova applicazione ad uno strumento già utilizzato nel paziente adulto, per raggiungere buoni risultati in quella che da sempre è una patologia delicata in ambito chirurgico pediatrico. Non va dimenticato inoltre che il risultato è da considerare buono anche dal punto di vista neonatologico dato il buon esito della gestione postoperatoria. Concludendo quindi vogliamo sottolineare come la gestione d’équipe nel trattamento dei pazienti più delicati possa condurre a buoni risultati con la soddisfazione dei professionisti coinvolti (chirurghi pediatri, chirurgi plastici, anestesisti e neonatologi) per il risultato ottenuto clinicamente e la soddisfazione della famiglia e del piccolo paziente.


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Scienza Natura Storia e Salute